본인부담상한제란? 본인부담상한제로 의료비 돌려받는 법

갑자기 큰 수술이나 질병으로 많은 병원비를 쓰게 되면 경제적인 부담이 크죠. 특히 실손보험이 없는 사람이라면 더 걱정될 텐데요, 이럴 때 도움이 되는 정부의 제도가 바로 본인부담상한제입니다.

 

본인부담상한제란?

 

본인부담상한제는 1년에 병원비로 낸 금액이 일정 금액을 넘으면, 그 초과한 금액을 건강보험공단에서 돌려주는 제도예요. 이때 병원비는 실비보험처럼 비급여 항목이나 상급병실료 같은 비용은 제외하고, 건강보험에서 커버하는 진료비만 해당됩니다.

 

예를 들어, 2024년에 내가 병원비로 300만 원을 썼다면, 내 소득에 따라 정해진 상한액을 넘는 금액을 돌려받을 수 있어요. 만약 소득에 따라 상한액이 108만 원이라면, 300만 원에서 108만 원을 제외한 192만 원을 환급받는 거죠.

소득에 따라 다른 상한액

상한액은 소득구간에 따라 다릅니다. 총 10개의 소득구간이 있는데, 가장 소득이 적은 1분위는 상한액이 87만 원, 소득이 가장 높은 10분위는 808만 원이에요. 요양병원에 120일 넘게 입원한 경우 상한액은 더 높아집니다.

어떻게 신청할 수 있나요?

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환급은 사전급여와 사후급여 두 가지 방법으로 받을 수 있습니다.

• 사전급여: 병원비를 많이 낸 경우, 병원이 직접 공단에 초과 금액을 청구해 돌려받을 수 있습니다.
• 사후급여: 여러 병원에서 의료비를 쓴 경우, 건강보험공단이 대상자를 선정해 다음 해에 환급 신청을 할 수 있도록 안내해 줍니다.

환급 대상자는 건강보험공단에서 통지를 받고, 인터넷이나 우편으로 계좌 정보와 인적 사항을 기재해 신청하면 됩니다. 만약 진료받은 사람이 치매나 의식불명 상태라면, 가족이 대신 신청할 수 있어요.

실손보험과 중복 보장될까?

본인부담상한제로 돌려받은 금액은 실손보험에서 보장되지 않아요. 실손보험은 실제로 내가 부담한 금액에 대해서만 보장하므로, 본인부담상한제로 돌려받은 금액을 제외한 남은 병원비에 대해서만 보험금을 받을 수 있어요.

 

예를 들어, 소득 1분위인 사람이 병원비로 550만 원을 썼다면, 87만 원만 부담하고 463만 원은 환급받게 됩니다. 이때 실손보험금은 87만 원에 대해서만 받을 수 있어요.

 

이러한 규정은 실손보험 약관에 명시되어 있는데, 과거에는 이 규정이 없어서 법적 분쟁도 있었지만, 이제는 법적으로도 명확하게 정리되었습니다.

 

 

 

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